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[ 18 de junho de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Risco/Benefício da TRH na menopausa.

Frequentemente sou perguntado sobre os riscos e benefícios do uso da terapia de reposição hormonal (TRH) na menopausa. Na conversa que tento fazer com quem me pergunta, esclareço que a reposição não irá trazer os níveis de hormônios para valores iguais aqueles observados antes da menopausa e que o período ideal para a utilização da TRH encontra-se até os 5 anos após a menopausa.
A dúvida que habitualmente permeia a conversa é sobre o risco do desenvolvimento de câncer. Neste momento procuro esclarecer de que tipo de câncer estamos falando e tento mostrar que, como qualquer tratamento a TRH tem riscos e benefícios, podendo ser indicada a uma mulher mas não a outra. 

A figura abaixo foi publicada na revista Nature Reviews Endocrinology e os autores mostram os riscos (barras vermelhas) e os benefícios (barras azuis) da TRH na menopausa. Como podemos observar, a TRH parece aumentar o risco de câncer de mama, doença cardiovasculares (CHD), trombose venosa profunda (DVT), embolismo pulmonar, acidentes vasculares cerebrais e câncer de ovário.
Estes riscos estão especialmente relacionados aquelas mulheres que pertencem a populações mais vulneráveis ao desenvolvimento destas patologia, não justificando a retirada do tratamento naquelas mulheres que não encaixam-se nestas populações.
Uma vez que a TRH reduz o risco de câncer de intestino, fraturas de quadril, coluna e outras  associadas as deficiências ósseas induzidas pela menopausa.
risco beneficio TRH
Por fim, espero que a figura acima auxilie outros profissionais farmacêuticos no momento em que precisaram orientar suas paciente no balcão!
Um abraço.

[ 18 de junho de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Pelo Uso Racional de Omeprazol

Em fevereiro de 2012, a IMS-HEALTH, uma empresa que publica informações sobre o consumo de medicamentos, atualizou os dados relativos aos 25 medicamentos mais utilizados no mercado norte-americano. Nesta tabela, destaca-se o aumento em 320% do número de prescrições do omeprazol entre os anos de 2006 e 2011.

Este fármaco é um inibidor da bomba de prótons (diminui a acidez do estômago) e, segundo o Formulário Terapêutico Nacional – 2010, é indicado nas seguintes situações: Doença do refluxo gastresofágico sintomático; Esofagite erosiva associada com doença do refluxo gastresofágico; Condições hipersecretórias (síndrome de Zollinger-Ellison, hipergastrinemia, mastocitose sistêmica e adenoma endócrino múltiplo); Úlceras pépticas de múltiplas etiologias e  Adjuvante no tratamento de infecção por Helicobacter pylori.

Por outro lado, evidencia-se que o uso de omeprazol para a “prevenção” de problemas gástricos induzidos pela polimedicação é prática recorrente no Brasil. Embora esta seja uma constatação empírica e não existam dados quantitativos da prática no país, no ano de 2009, o Centro de Informações sobe Medicamentos da Prefeitura de São Paulo publicou um alerta onde questionava a base racional e farmacológica desta prática.
Neste documento, disponibilizado na seção literatura/uso racional de medicamentos deste “site”, os autores concluem que não há fundamento farmacológico para a adoção desta conduta. Uma vez que o uso contínuo de omeprazol pode expor o paciente aos seguintes efeitos adversos:
 

Comuns:

 

cefaleia (3% a 7%), tontura (2%), dor abdominal (2% a 5%), diarreia (3% a 4%), náusea (2% a 4%), vomito (2% a 3%), flatulência (3%), obstipação (1% a 2%), exantema (2%), fraqueza (1%), lombalgia (1%), tosse (1%) e infecção do trato respiratório superior (2%). (Fonte: Formulário Terapêutico Nacional – 2010)
Graves: alopecia, pancreatite (raro), hepatotoxicidade (raro), alterações hematológicas (agranulocitose, leucopenia, trombocitopenia), nefrite intersticial, fratura óssea relacionada a osteoporose, rabdomiólise  e reações de hipersensibilidade. (Fonte: Formulário Terapêutico Nacional – 2010).
Além dos efeitos adversos, o uso de omeprazol em pacientes polimedicados pode provocar interações medicamentosas. Estas interações têm consequências previsíveis, seja a diminuição das concentrações plasmáticas do omeprazol ou de qualquer outro medicamento utilizado pelo paciente, e a consequente a redução do seu efeito, ou ainda, o aumento das quantidades circulantes do próprio omeprazol  ou de outro medicamento, fazendo com que aquelas reações adversas que eram pouco frequentes venham a ser observadas com maior constância.
 omeprazol-uso-racional
Pensando no uso abusivo de omeprazol e com o intuito de prevenir interações medicamentosas, estamos disponibilizando aos profissionais da saúde uma tabela que revisa as interações medicamentosas descritas na literatura.
Bom proveito e ao trabalho!
Obs.: materia publicada originalmente em 31/10/2012 na pagina: www.fabricioassini.com.br

[ 18 de junho de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Interação Medicamentosa e Insuficiência Renal em idosos.

Acredito firmemente que o paciente idoso polimedicado deve receber atenção especial quando pensamos na identificação de interações medicamentosas. Especialmente quando consideramos que o envelhecimento está bastante relacionado com alterações hepáticas e renais.
Algumas vezes a interação medicamentosa acontece pela soma de efeitos adversos de fármacos diferentes. Por exemplo, Loboz e Sheffield, pesquisadores do Departamento de Farmacologia Clínica da Universidade de Sidney, partiram dessa premissa e avaliaram o funcionamento renal de 301 idosos atendidos num hospital australiano. Para participar do grupo estudado o idoso deveria utilizar pelo menos um das classes farmacológicas a seguir:  inibidores da ECA, antagonistas AT1, diuréticos ou FAINES.
As classes acima foram escolhidas porque, mesmo que por mecanismos diferentes, há evidências que diminuam a função renal. Os pesquisadores mostraram que, nos idosos que utilizavam a associação de pelo menos 3 grupos de fármacos listados acima, os valores de creatinina urinários estavam aumentados quando comparados aqueles idosos que não utilizavam,  sugerindo um prejuízo da função renal.
Desta maneira, é importante que todo farmacêutico que identifique o uso simultâneo destes fármacos, alerte os outros profissionais envolvidos no cuidado deste paciente para a possibilidade desta interação medicamentosa, garantindo a segurança do idoso.

[ 18 de junho de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Inibidores da secreção ácida gástrica e carência de vitamina B12.

Os antagonistas do receptor H2 e o inibidores da bomba de prótons (IBP), interagem com a célula parietal gástrica para diminuir a secreção de HCl no interior do estomago. Estas classes medicamentosas são indicadas para o tratamento de ulceras, gastrite e refluxo, embora o uso profilático em paciente polimedicados esteja tornando-se uma preocupação.
Sobre este tema, em outubro de 2012 publicamos uma matéria descrevendo as interações medicamentosas do omeprazol e dados que demonstravam um aumento na ordem de 320% no numero de prescrições para este fármaco (divulgada novamente neste blog, ver: PELO USO RACIONAL DE OMEPRAZOL). Na prática diária é comum observarmos pacientes fazendo uso de inibidores da bomba de prótons há mais de 10 anos, muitos deles sem uma justificativa plausível ou necessitando de uma reavaliação médica.
Em dezembro de 2013, Lam e colaboradores [JAMA. 2013;310(22):2435-2442] publicaram um estudo retrospectivo comparando 25.956 paciente que tiveram um diagnóstico de deficiência de vitamina B12 entre janeiro de 1997 e junho de 2011, contra 184.199 paciente que não tiverem este diagnóstico. Depois da analise estatística dos dados, os autores concluíram que o uso por 2 ou mais anos tanto dos inibidores da bomba de prótons quanto dos antagonistas H2 está associado a um maior risco de deficiência de vitamina B12 plasmática. Além disso, os resultados sugerem que o efeito é mais pronunciado em pacientes que fizerem uma inibição da secreção de HCl estomacal mais contundente, ou seja, aqueles que utilizaram as maiores doses dos IBP.
A associação entre as duas classes de drogas e a deficiência vitamínica pode ser justificada por dois motivos: 1) a necessidade do ambiente ácido estomacal para a digestão de proteínas e a liberação de vitamina B12 e 2) os antagonistas H2 e os IBB inibem a secreção tanto do HCl quanto do fator intrínseco a partir da célula parietal. Sendo o fator intrínseco essencial para a absorção de vitamina B12 no íleo. A ausência prolongada de vitamina B12 está relacionada à anemia, demência e outros distúrbios neurológicos.
Desta forma, é preciso que todos os profissionais de saúde que acompanham pacientes com este perfil estejam alerta para este efeito adverso.ibb e antH2 e vit b12

[ 18 de junho de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Uso de omeprazol e risco de infarto.

Há um bom tempo que o uso indiscriminado de inibidores da bomba de prótons (IBP) é tema aqui no Blog, para ver um artigo anterior mostrando dados de uso abusivo e revisão das interações medicamentosas: CLIQUE AQUI!
Em estudo publicado nesta semana na revista científica PLOS ONE, um grupo de pesquisadores da Universidade de Stanford,  utilizando dados de aproximadamente 3 milhões de pessoas, investigou a relação entre o uso de inibidores da bomba de prótons e o risco de infarto agudo do miocárdio. Na tabela abaixo você observa a compilação dos principais resultados do trabalho:
IBP e IAM
Quando observo a tabela penso em duas coisas: primeiro que o uso abusivo de IBP começa a mostrar suas consequências.  Segundo, que nós, farmacêuticos, temos que começar a identificar as diferenças entre os fármacos dentro da mesma classe, ou seja, observe o risco induzido pelo omeprazol e pantoprazol é muito maior do que aquele demonstrado pelo uso de esomeprazol.
Mas aí você vai me dizer: um farmacêutico não pode substituir fármacos dentro da mesma classe. Correto! Embora já tenhamos legislação que nos permita fazer algo próximo a isso (mas isso é conversa para outro artigo). Por outro lado, se você, assim como eu, acredita que é possível ir além  na nossa profissão. Pode ver nesse tipo de dado uma boa oportunidade para escrever para um médico sugerindo a substituição de um fármaco por outro.
Caso queira fazer, me coloco a inteira disposição para ajudar! E para começar, AQUIvocê pode acessar o artigo original.

[ 18 de junho de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Recomendações sobre o uso de anticoncepcionais orais combinados.

Terminando uma aula para a pós-graduação encontrei estas boas recomendações as usuárias de anticoncepcionais orais combinados. As quais compartilho com vocês, Bom proveito!

 

orientacoes

 

  • Iniciar no 5º dia do ciclo menstrual, exceto para a primeira cartela dos ATC que contém gestodeno, desogestrel ou drospirenona, a qual se inicia no 1º dia da menstruação;
  • Tomar ininterruptamente, no mesmo horário do dia, por 21 dias;
  • Parar por 7 dias para que haja a menstruação, o que geralmente ocorre entre o 2º e o 4º dias da pausa;
  • Reiniciar no 8º dia da pausa, mesmo na vigência do fluxo menstrual;
  • Não reiniciar o uso se não houver fluxo menstrual, pelo risco de gestação em curso, cujo diagnóstico deve ser estabelecido;
  • Procurar aconselhamento médico em caso de aumento da pressão arterial, surgimento de enxaqueca importante, dores ou edema em membros inferiores ou outras manifestações de doenças importantes;
  • Não suspender os ATC devido ao aparecimento de sintoma menores no início do uso, pois há tolerância a esses efeitos após 1 a 2 ciclos;
  • Não é necessário fazer a pausa anual para a ovulação, pois mesmo em uso prolongado a pílula é medida reversível;
  • Substituir durante 3 ciclos as formulações de menor para as de maior dosagem  quando houver ausência de fluxo menstrual (excluída gravidez) ou sangramento intermenstrual.

 

orientacoes2

 

  • Iniciar no 1º dia do ciclo menstrual (1º dia da menstruação); se estiver trocando de contraceptivo, iniciar no dia posterior ao termino da cartela anterior (não fazer a pausa);
  • Tomar ininterruptamente, no mesmo horário do dia, por 24 dias;
  • Parar por 4 dias para que haja a menstruação, o que geralmente ocorre no 2º dia da pausa;
  • Reiniciar no 5º dia da pausa, mesmo na vigência de fluxo menstrual;
  • Se não houver fluxo menstrual, procurar atendimento para excluir gestação em curso, cujo diagnóstico deve ser estabelecido; lembrar que pode ser apenas efeito da supressão endometrial, se houver uso regular;
Fonte: Fuchs, Wannmacher e Ferreira: Farmacologia Clinica, 3ed)

 

 

[ 11 de maio de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Cronofarmacologia

Dia desses eu pensava sobre uma postagem para a página no Facebook e procurava no Pubmed  artigos que descrevessem o melhor horário para a administração de diferentes medicamentos. Enquanto buscava surgiram artigos que relacionavam o ritmo circadiano com a farmacocinética e a farmacodinâmica, descrevendo um ramo da farmacologia conhecido como CRONO-FARMACOLOGIA. 

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O ritmo circadiano pode influenciar o pH e o tempo de esvaziamento gástrico, a motilidade intestinal, a função biliar, a filtração glomerular, a atividade enzimática hepática ou mesmo o fluxo sanguíneo nos diferentes órgãos (J. Pharmacol Sci. 124, 320-335; 2014). Assim as variáveis farmacocinéticas (absorção, distribuição, metabolismo e excreção) seriam influenciadas, repercutindo em uma variação nas concentrações plasmáticas atingidas. 

Uma vez que a afinidade dos diferentes fármacos por seus receptores está amplamente relacionada a suas concentrações plasmáticas, as próprias alterações farmacocinéticas repercutiriam em variações farmacodinâmicas. Por outro lado, podemos lembrar que muitos alvos moleculares de fármacos exibem atividades alteradas durante o dia. Um bom exemplo é a enzima HMGCoA redutase que possui pico de atividade durante o período noturno, fazendo com que as estaninas de tempo de meia vida curto devam ser administradas de noite. 

Por fim, não há duvida que existe o melhor horário para a administração de cada medicamento. Assim, o farmacêutico pode se beneficiar dos conhecimentos da crono-farmacologia para otimizar o tratamento medicamentoso de diferentes pacientes, em especial o polimedicado.

[ 11 de maio de 2015 Por Fabricio Assini 0 Comentários ]

Farmacêutico Consultor

Sempre que tenho a oportunidade, comento que o farmacêutico pode assumir a responsabilidade sobre o sucesso do tratamento medicamentoso do paciente. É claro que aquelas pessoas que estão familiarizadas com a definição de Atenção Farmacêutica, proposta por Charles Hepler e Linda Strand no final dos anos 80, reconhecem em meu discurso a influência destes autores.

Mas na verdade a ideia é diferente, porque esta responsabilidade que falo não passa obrigatoriamente pelo acompanhamento em longo prazo, tampouco pelo estabelecimento de um desfecho clínico favorável, conforme é proposto por Hepler e Strand. Concordo que ambos são importantes, mas talvez inviabilizem a execução do trabalho sob o seguinte ponto de vista: custos repassados ao paciente. Um parêntese “sei que esta é uma questão delicada e merecerá um texto específico para ela”.

Penso que o farmacêutico pode exercer um papel mais pontual, por exemplo: e se o farmacêutico fosse pago por consultas especializadas sobre o tratamento medicamentoso de indivíduos ou grupos atendidos em instituições? Na verdade, este farmacêutico consultor já existe! O termo “consultant pharmacist” foi cunhado pelo farmacêutico americano George F. Archambault, considerado o precursor da área originada em asilos dos Estados Unidos.

Para investigar sobre as diferentes áreas de atuação do “consultant pharmacist” sugiro o site da American Society of Consultant Pharmacist (www.ascp.com), ou então aguardar pelas nossas próximas atualizações.

Obs.: este texto foi publicado originalmente em 30/09/2012;

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